ФИО: *

Телефон: *

Во время курса меня называть (на бейджике):: *

Дата рождения: *

Полный почтоный адрес::

email::

Skype::

Ссылка на страничку в контакте::

Место работы::

Должность::

Семейное положение:: *

Количество детей: *

Возраст детей:

Кто рекомендовал Вам курс::

Кто оплачивает курс::

Дата похождения собеседования::

Кто проводил собеседование::

Каких результатов вы хотите достичь участвуя в продвинутом курсе (цель №1):: *

Каких результатов вы хотите достичь участвуя в продвинутом курсе (цель №2):: *

Каких результатов вы хотите достичь участвуя в продвинутом курсе (цель №3):: *

Ваш пол:: *

Мужской
Женский

Сколько часов вы обычно спите:: *

Меньше 6
6-7
7-8
8-9
более 9

Проходили ли Вы ранее курс психотерапии или психологического консультирования:: *

Были ли Вы когда либо госпитализированны с психическим или психологическим растройством?:: *

Назначались ли Вам ранее, или же принимаете Вы в настоящий момент нейролептики, антидепрессанты или транквилизаторы? Если да то какие?: *

Был ли Вам когда-нибудь диагностирован нервный срыв?: *

Есть ли у Вас какие-либо физические ограничения, которые могут помешать Вам участвовать в Продвинутом курсе?: *

Настоящее семейное положение и история семейных отношений: : *

Перечислите имена людей, с которыми Вы живете, также укажите степень родства.: *

Кратко опишите свои как прошлые, так и настоящие религиозные убеждения.: *

Кратко опишите свою профессию и настоящую работу.: *

Какие учебные заведения Вы закончили и имеются ли у Вас научные степени? : *

Опишите подробно свой внешний вид.: *

Кратко опишите, по крайней мере, три события (предпочтительно из своего детства), которые больше всего повлияли на формирование Ваших представлений о себе самом, других людях и о мире вообще.: *

Как бы Вас охарактеризовал человек, который знает Вас лучше, чем кто-либо? : *

Подробно расскажите о том, что помогает Вам каждый день просыпаться, вставать. Каковы Ваши жизненные цели?: *

Что Вам необходимо предпринять и кем Вам надо быть, чтобы соответствовать своим целям и обязательствам?: *

Что Вы смогли бы сказать в конце своей жизни, если бы Вам предоставили такую возможность, о том, что Вам удалось совершить, кем Вы были для своей семьи, друзей, страны, мира?: *

Каково состояние Вашего здоровья на настоящий момент? Опишите все имеющиеся у Вас медицинские проблемы. Перечислите все лекарства, принимали и принимаете ли на протяжении последних шести месяцев, как по назначению врача, так и самостоятельно: *

Беременны ли Вы?: *

Да
Нет

Принимали ли Вы участие в боевых действиях, событиях? : *

Да
Нет

Контакт с больными COVID-19: *

Имею
Не имею

Последние 14 дней территорию РТ:: *

Покидал
Не покидал