Город прохождения тренинга: *

Альметьевск
Заинск
Набережные Челны
Нижнекамск

Фамилия Имя Отчество: *

Во время курса меня можно называть (надпись на бейджике): *

Полный почтовый адрес: *

Мобильный телефон: *

Адрес электронной почты:

Skype:

Ссылка на страничку в контакте:

Домашний телефон:

Место работы и должность:

Рабочий телефон:

Дата рождения: *

Семейное положение:

Количество детей:

Возраст детей:

Кто рекомендовал Вам участвовать в курсе?: *

Кто оплачивает курс?:

Каких результатов Вы хотите достичь участвуя в Базовом Курсе? Цель №1 Цели прописываются в настоящем времени и с конкретной датой, когда это у Вас должно быть, чем подробнее, тем лучше. Например: 15 марта 2013 года я езжу на собственном автомобиле BMW X5 : *

Каких результатов Вы хотите достичь участвуя в Базовом Курсе? Цель №2: *

Каких результатов Вы хотите достичь участвуя в Базовом Курсе? Цель №3: *

Ваш пол: *

Мужской
Женский

Беременны ли Вы?: *

Да
Нет

Сколько часов Вы обычно спите?: *

Меньще 6 часов
6-7 часов
8-9 часов
более 9 часов

Проходили ли Вы ранее курс психотерапии или психологического консультирования?: *

Да
Нет

Были ли Вы когда либо госпитализированы с психическим или психиатрическим расстройством?: *

Да
Нет

Назначались, ли Вам когда-либо ранее или же принимаете ли Вы в настоящий момент препараты, которые обычно используются для лечения психических расстройств, а именно: композин, моллорил, наван, пролексин, прокзак, тарактан, травил, или другие?: *

Да
Нет

Был ли Вам когда-нибудь диагностирован врачом нервный срыв?: *

Да
Нет

Есть ли у Вас физические ограничения способные помешать Вам принять участие в курсе?: *

Да
Нет

Перечислите неординарные, пока недоступные цели, которые вы хотели бы достичь в области: Семья и личная жизнь. (заполняется в настоящем времени): *

Перечислите неординарные, пока недоступные цели, которые вы хотели бы достичь в области: Деньги и финансы. (заполняется в настоящем времени): *

Перечислите неординарные, пока недоступные цели, которые вы хотели бы достичь в области: Работа и карьера. (заполняется в настоящем времени): *

Перечислите неординарные, пока недоступные цели, которые вы хотели бы достичь в области: Здоровье и физическое развитие. (заполняется в настоящем времени): *

Перечислите неординарные, пока недоступные цели, которые вы хотели бы достичь в области: Отношения. (заполняется в настоящем времени): *

Перечислите неординарные, пока недоступные цели, которые вы хотели бы достичь в области: Общество. (заполняется в настоящем времени): *

Перечислите неординарные, пока недоступные цели, которые вы хотели бы достичь в области: Открытия и творчество. (заполняется в настоящем времени): *